Vivir sano es más que una elección

Han sido días históricos para la salud preventiva chilena. En el mes de Septiembre, la Primera Dama Cecilia Morel le presentó al mundo el Programa “Elige Vivir Sano”, programa estrella del Gobierno para combatir la epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles que afecta a nuestro país y a la mayoría de los países de América Latina. Y en estos días se realiza en Valparaíso la Cumbre sobre Nutrición y Obesidad, la respuesta latinoamericana a la reunión de las Naciones Unidas.

También es histórico que nos visite el Profesor Pekka Puska, líder del proyecto finlandés de Carelia del Norte, sin duda la intervención más famosa para reducir las enfermedades cardiovasculares del mundo (logró una reducción de 82%). La historia es la siguiente: en los años setenta, los hombres finlandeses tenían la mortalidad cardiovascular más alta del mundo. Y en la idílica región de Carelia del Norte (en la frontera este con Rusia), las enfermedades cardiovasculares eran aún más comunes. La región, cubierta de nieve la mitad del año, era una gran productora de lácteos con alto contenido en grasa (mantequilla, crema, leche entera) y carne.

Sabiendo que la región tenía capacidades productivas limitadas, no bastaba con decirles a las personas que comieran sano. Primero, iniciaron una campaña comunicacional que se enfocó en organizaciones comunitarias y en la formación de líderes locales. Los expertos convencieron a los productores locales para que redujeran el contenido de grasa de los embutidos locales y la sal en el pan. Segundo, cambiaron la producción local de productos lácteos y carne por berries. Para reemplazar la mantequilla de la dieta, desarrollaron aceite de canola, cuya semilla podía sobrevivir las condiciones climáticas adversas. Al mismo tiempo, los colegios y los lugares de trabajo comenzaron a ofrecer comidas saludables. Tercero, el Congreso Nacional aprobó una nueva Ley de Salud Pública que enfatizó la promoción de salud y estableció una regulación de tabaco estricta.

Según su página web, “Elige Vivir Sano” es un proyecto ambicioso, transversal e integral, que trabaja en cuatro líneas de acción: (1) Coordinar la oferta del gobierno, (2) Crear una página web para informar a la ciudadanía, (3) Crear lazos con los sectores públicos y privados, y (4) Levantar una campaña nacional. El programa busca realizar 100 corridas y cicletadas y acreditar 147 lugares de trabajo saludables en el 2010, organizar 62 ferias y tener a más de 1.25 millones de beneficiarios de programas del Instituto Nacional del Deporte. Ya se han realizado alianzas con Jumbo, Unimarc, Santa Isabel y Carozzi, entre otros.

La Primera Dama destaca en su discurso inaugural que “Elige Vivir Sano” es una oportunidad para que “optemos por nosotros mismos” a elegir una vida sana. Sin embargo, me pregunto: ¿Habría funcionado el proyecto de Carelia del Norte si sólo le hubieran dicho a las personas “elijan no comer mantequilla y carne? ¿Qué alternativas habrían tenido?

Es cierto que las familias chilenas muchas veces necesitan información. Pero más importante es que no siempre cuentan con toda la libertad para decidir, siendo su libertad de elección limitada por el presupuesto familiar, los precios de los alimentos saludables y su disponibilidad, al igual que por la incesante publicidad en los medios y las innumerables “ofertas” en los supermercados. Cuando hablamos de tabaco y alcohol, siempre existe un componente de adicción y, como bien saben todos los profesionales de salud, no basta con pedirles a las personas que “elijan no fumar”. Tampoco se hace fácil cuando los ídolos deportivos promueven a la vez el consumo de alcohol en sus camisetas o auspician eventos deportivos o culturales.

Elegir una alimentación saludable, realizar actividad física y disminuir el consumo de tabaco y alcohol, con todas estas condicionantes, es un peso muy grande para ponérselo encima a las familias chilenas. Una estrategia que pone todo el peso en “elegir” causa además culpa en las familias que no logren tomar la decisión correcta, al tiempo que justifica el no ayudarlos. Como pecas, pagas.

Las alarmantes cifras de obesidad, sedentarismo, consumo de tabaco y alcohol en nuestro país requieren de una mirada amplia más allá de la entrega de información y que considere los determinantes sociales de los estilos de vida.

El programa “Elige Vivir Sano” es una iniciativa interesante que debe ser complementada con un plan integral para tener un Chile Saludable al 2020. Este plan integral debe contar con un paquete coordinado de medidas regulatorias que favorezcan la disponibilidad de alimentos saludables tomando en cuenta su distribución, comercio y marketing. Como los anteriores se encuentran fuertemente determinados por las variadas condiciones geográficas, este plan debe tener una mirada territorial y considerando a los actores locales (ej. Municipios, organizaciones sociales).

Requiere además avanzar a cumplir con las obligaciones del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y los lineamientos de la Estrategia Nacional sobre Alcohol, además de considerar los Objetivos Sanitarios del 2011-2020. Finalmente, requiere una fuerte institucionalización, por ejemplo, en el nuevo Ministerio de Desarrollo Social, que evita que desaparezca con el cambio de Gobierno el 2014.

Mejorar la salud de la población no es siempre fácil ni vistoso, pero se puede. Sino pregúntele a Pekka Puska.

Si los pacientes marcharan

Si los pacientes marcharan, veríamos a 2 millones de usuarios de Isapres que no entienden por qué sus planes suben en promedio 5%, si sus Isapres obtuvieron 70% más de utilidades que el año anterior, siendo la segunda industria más rentable del país. De los 2 millones de usuarios, un 27% (585.000 en total) reclamaría que sus licencias médicas fueron rechazadas, el doble que Fonasa.

Si los pacientes marcharan, 500.000 ciudadanos de clase media estarían protestando por no tener seguro de salud. La mayoría serían trabajadores independientes, que no ganan lo suficiente como para pagar un 20% de su sueldo en salud y pensiones en forma voluntaria, pero que usan el sistema público en caso de emergencias.

Si los pacientes marcharan, 1.3 millones de personas reclamarían que fueron marginados desde las Isapres a partir del año 2005, forzados a pagar planes más y más caros, hasta que tuvieron que migrar a Fonasa. La mayoría son adultos mayores y mujeres en edad fértil, o personas con enfermedades crónicas, que fueron discriminados por su edad, sexo, o preexistencias. Algunos quizás apelaron al Tribunal Constitucional, pero la mayoría aceptó la realidad en forma silenciosa.

Si los pacientes marcharan, 12.5 millones de usuarios de Fonasa protestarían por la injusticia de un sistema que, pese a cubrir al 73,5% de la población, sólo cuenta con el 53% de los recursos del sistema. No estarían solos, con ellos marcharían los familiares que vieron a sus seres queridos morir en los pasillos de una posta, o que los acompañan a los consultorios y reiteradamente escuchan que no hay medicamentos, o que han presenciado el abandono y falta de recursos de los hospitales públicos. Otros tendrían carteles reclamando que llevan años esperando para una cirugía, o que a pesar de tener una enfermedad incluida en las GES, no tienen la edad correcta para recibir tratamiento en un plazo garantizado. Y otros que no entienden cómo cuesta tanto encontrar hora para atención en un consultorio, o por qué nunca más los llamaron del hospital. Todos esos usuarios se defraudarían si supieran qué el sistema público se financia con sólo el 4,1% del PIB, mientras que el promedio en los países de la OECD es 6,5%.

Si los pacientes marcharan, habría 17 millones de chilenos caminando porque no entenderían cómo es posible que un 40% de sus gastos de salud venga de sus propios bolsillos, si el promedio en los países de la OECD es 19,5%. Si pagan el 7% de su sueldo en salud, y por cada cosa que compran pagan el 19% de IVA, no comprenden por qué deben gastar tanto en medicamentos, o en consultas particulares, o en ir al dentista. No entenderían cómo, en 25 años, el sistema no ha cambiado un ápice.

Si los pacientes marcharan, tendrían razón. Y nosotros, como profesionales de la Salud Pública, estaríamos con ellos.

Es por esto que le hacemos una propuesta al país. Nuestro sistema de salud no necesita una mejora; necesita una reingeniería completa. Porque es inequitativo en la contribución financiera; porque genera discriminación de los más pobres, mujeres, adultos mayores y enfermos crónicos; porque es ineficiente en la medida que financia con recursos públicos a instituciones privadas con fines de lucro; y porque es inefectivo en crear protección social y promoción de la salud.

La propuesta consiste en la creación de un Fondo Único de Salud. El Fondo Único de Salud debería ser una agencia pública descentralizada, con un director elegido por su alta capacidad técnica, ratificado por el Senado y apoyado por un gobierno corporativo. Esto para que funcione como un organismo autónomo, independiente del gobierno de turno. No queremos que la salud de todos quede en manos de pocos.

Si se mantiene la estructura recolectora de fondos actual, esta agencia administraría el 7% actual de los trabajadores y los aportes fiscales, y pagaría a los prestadores afiliados al sistema. Esto implica una profunda redefinición del rol de los proveedores públicos y privados y los sistemas de incentivos, junto con el necesario fortalecimiento de la red de atención primaria de salud.

De esta forma, se lograría la existencia de solidaridad entre los cotizantes, sin discriminar a las mujeres, adultos mayores, o personas con enfermedades previas; mejoraría la eficiencia al reducir los costos de administración; y utilizaría el 100% de los recursos en la salud de los chilenos.

La propuesta está hecha. Este es el momento de congregar nuevos actores e incluir nuevas ideas. Invitamos a la sociedad civil, profesionales de salud, investigadores y académicos, honorables diputados y senadores, agrupaciones gremiales y al Gobierno, a establecer un nuevo contrato social por la Salud de Chile. Porque si los pacientes marcharan, esperarían eso de todos nosotros.

• Esta columna está escrita en coautoría con los médicos Cristian Herrera Riquelme, Felipe Cardemil Morales y el cientista político Matías Goyenechea.